Информированное согласие на вакцинацию. Загрузка документа «Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них (рекомендуемый образец)

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

1. Я, нижеподписавшийся(аяся)_______________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) __________________________________________________________ года рождения, (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом: а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням; б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее; в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости - медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно; г) о выполнении предписаний медицинских работников. 2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"*(1) отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 "Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок"*(2)). Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки ______________________________________________, (название прививки) возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки*(3) _________________________________________________________________________ (название прививки) (добровольно отказываюсь от проведения прививки ________________________________________________________________________, (название прививки) несовершеннолетнему _____________________________________________________ ________________________________________________________________________. (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) Я, нижеподписавшийся(аяся)*(4) _____________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) Дата ___________________ ______________________ (подпись) Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы. Врач ________________________ ___________ Дата _______________ (фамилия, имя, отчество) (подпись)

лечение простудных заболеваний

  • Респираторные заболевания
    • Простуда
    • ОРВИ и ОРЗ
    • Грипп
    • Кашель
    • Пневмония
    • Бронхит
  • ЛОР заболевания
    • Насморк
    • Гайморит
    • Тонзиллит
    • Боль в горле

Согласие на прививку от гриппа образец

Как написать заявление об отказе проведения прививки гриппа?

Личный Кабинет Удалён

Примерно так: Директору МОУ средняя школа
ФИО
Родительницы учащегося ——класса
ФИО
Заявление.
Я, ФИО, заявляю об отказе от прививки против гриппа моему ребенку ФИО, обучающемуся в МОУ средняя школа №, на основании:
1. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. №5487-1, статья 32 (Согласие на медицинское вмешательство) и 33 (Отказ от медицинского вмешательства) ;
2. Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. №157-ФЗ « Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» , статья 5 (Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики) и статья 11 (О проведении вакцинации с согласия родителей несовершеннолетних)
«——» месяц год. Подпись

я.Наталья Дубецкая. отказываюсь от прививки против гриппа для моей дочери (имя). подпись число

Мышка Норушка

Спросите у дочки, ей не давали в школе стандартный бланк? Сыну в начальной школе перед каждой прививкой раздавали такой бланк, общий смысл — можно или нет делать прививку? Без заполненного родителями бланка прививки не делали до выяснения с родителями.

Помогите написать разрешение на прививку ребенку.

Я мама (Ф И О) разрешаю сделать прививку моей дочери,(ФИ) от клещевого энцефалита, претензий не имею. все! ()))

я.и. ф. о. . даю согласие на вакцинацию своего ребенка (имя фамилия класс) от клещевого эн-та.

«Я, (ФИО) ,согласна на прививку (её название) моему ребёнку (ФИО). Информацию о прививке получила, с последствиями ознакомлена (предварительно узнайте всю информацию у доктора и возможные осложнения).

А вообщето должны давать спец бланк для заполнения.

Наталья Толкач

Осмысли умом и сердцем — почему так сложно написать разрешение? Возможно, не нужно яд в кровь детки вливать? Оглянись вокруг — кто умер от энцефалита? Эта привика не обязательна по графику. Чего тебя накручивает здоровье ребёнку портить? Врачи недаром на тебя ответственность сваливают. Ты — виноват будешь.

Борис Айзикович

А чего ее писать, есть типовая форма согласия/ не согласия если она Вам нужна пишите в почту, пришлю типовой бланк. Вообще о прививках, выборе вакцин если есть вопросы посмотрите эту страницу там много написано именно для родителей

Мемуары Гейши

Запись должна сделать мед. сестра или врач, а вы подписываетесь с расшифровкой фамилии. Так же согласна с предыдущими советчиками.

Подскажите пожалуйста! Давать согласие на прививку ребенка от гриппа в школе? Чего стоит опасаться?

Все знают о гриппе и вакцинах против гриппа. Но люди не знают, что прививки против гриппа практически бесполезны для предотвращения гриппа, они сами приводят к гриппу, а вызываемые ими поражения нервной системы нередко требуют от организма годы на восстановление. Другие народы смеются, видя страстное увлечение американцев прививкой против гриппа. Это и в самом деле было бы смешно, если бы не вред, этой прививкой наносимый.
Вот, согласно Центру контроля заболеваний, список наиболее частых побочных эффектов прививки против гриппа: лихорадка, разбитость, мышечные боли, головная боль. Вам это ничего не напоминает? Следующая мишень доходной прививочной компании — дети. Сегодня прививка рекомендуется для детей старше 6 месяцев, имеющих проблемы со здоровьем, но не рекомендуется для здоровых детей.

Опасаться прежде всего стоит аллергии. Потому что последствия могут быть трагичными для здоровья и иммунитета.. .
Да и прививку лучше делать не отечественного производства. наши учёные отстают как обычно от запада на несколько десятилетий)

Сергей Посполита

медики на уровне. Вакцинация это принудительное заражение, так что и поседствиякак при болезни

в саду у моего ребенка была аллергия на прививку от гриппа. отправив сына в школу — я не дала согласие на прививку от гриппа.

Вирус гриппа быстро мутирует (меняет свою форму и состав), если даже провакцинируетесь, это не дает гарантии что не заразитесь другим (мутировавшим)штамом. А насчет побочных эффектов (аллергии, температуры и т. д. ,если вакцианцию проводят по всем правилам.)то их вообще быть не должно.

Оксана Сухомлин

Если и будете делать то лучше покупайте сами и пусть вам сделают в манипуляционном кабинете. Детей перед прививками 3 дня нужно готовить- давать противоаллергические препараты

здоровье ребенка в ваших руках. и выбор тоже за вами. никто не может вас заставить или переубедить, решаете только ВЫ

Екатерина Герасимова

Почитать все ответы, так как будто в лесу выросли и никого не прививали. Не знаю, меня в школе прививали-никаких проблем, деток наших в прошлом году в садике-опять без проблем, может стоит прислушаться к положительным отзывам?

Елена Синицына

Один раз решила я сделать себе прививку от гриппа, сделала и после неё болела примерно месяца 2-3 в вялой форме 2 дня температура, ломота, насморк начинается, потом всё проходит, через несколько дней опять всё заново, УЖАС. Да уж лучше переболеть гриппом 1.5 недели, отлежаться дома. Больше что-то не хочется прививаться.

мы отказались!! ! Ни разу в жизни не делали.. все слава богу.. .
давайте для профилактики витамины, амексин..

опасаться надо только при аллергии на куриный белок. На его основе делается эта прививка. Больше ничего.

У меня еще садовский ребенок, по своему опыту (да и по садовскому в целом) могу сказать что если предлагают отечественную вакцину Гриппол, то лучше отказаться — у нее очень тяжелый постпрививочный период — температура высокая может подняться да и вообще состояние плохое часто бывает. А если импортной то можно согласиться — на них реакция незначительная и редкая. Мы вот например от отечественной отказывались и потом делали импортной в поликлинике

Если у вас есть возможность изолировать ребёнка на 2 недели после прививки, то давайте согласие!

Татьяна Шкляева

лучше не давать, здоровее будет

Просто ЛАНА

Если вакцина отечественная, то я бы не делала. После того как моему сыну в саду влепили эту прививку и я его в прямом смысле откачивала, отказываюсь письменно от неё,делаю платную импортную.

Леся Цьомко

Думаю в школе совсем нельзя делать привывки, на то есть поликлиники и больницы, я никогда не даю розришения своим детям на привывки в школах и тем более без моево присуствия.

Прививка — дело добровольное. Отказаться или согласиться?

Читайте также:

Некоторые родители решают вообще не проводить вакцинацию малыша. В этом случае непривитый ребёнок отправляется в детский сад, не имея иммунитета к инфекционным заболеваниям. При этом некоторые болезни, от которых проводится вакцинация, могут протекать в тяжёлой форме и давать осложнения. Прививка формирует стойкий иммунитет к заболеванию. Даже если ребёнок заболеет, болезнь будет протекать в лёгкой форме. Поэтому вакцинация – это способ защитить вашего ребёнка от многих заболеваний в детском саду, школе и после неё.

С этой статьей также читают:

Прививка формирует иммунитет на некоторое время, после чего проводится ревакцинация. Каждый раз перед прививкой родители или законные представители ребёнка пишут согласие или отказ от прививок в поликлинике, детском саду и школе. Только имея такой документ, медперсонал может ввести вакцину. При отказе вы берёте ответственность за здоровье ребёнка на себя. В заявлении следует прописать, что вы понимаете свою ответственность и не имеете претензий к медперсоналу.

Форма отказа от прививок в школе, как и согласие на прививки может быть свободной. Вам следует указать ваше Ф.И.О., Ф.И.О. ребёнка, согласие или отказ от прививок (укажите, каких именно), подпись с расшифровкой и дату. Согласие или отказ следует написать в двух экземплярах: один передать руководителю учреждения, а другой оставить у себя. При приёме заявления его должны зарегистрировать в журнале с присвоением номера, поставить печать, число, должность, Ф.И.О. и подпись.

В поликлиниках родителям выдают специальный бланк добровольного согласия или отказа от прививок. В нём прописана основная информация о вакцинации: закон, разрешающий отказ от прививок, и возможные последствия отказа. Такой бланк заполняют непосредственно перед прививкой и вклеивают в карту ребёнка. Вот пример бланков, на основе которых вы можете написать свои согласие или отказ от вакцинации.

Согласие/отказ на прививку от гриппа

Вакцинация от гриппа проводится в детских учреждениях ежегодно осенью. Как и в случае с остальными прививками, для этого обязательно потребуется разрешение от родителей или законных представителей ребёнка. Форма согласия на прививку от гриппа, как и отказа от неё, может быть свободной (смотрите выше, что следует указать в заявлении) или будет выдана вам в учреждении на бланке. Если вы пишете отказ, не забудьте сделать его в двух экземплярах и проследите, чтобы в образовательном учреждении его правильно приняли.

Как писать отказ от прививки против гриппа, грамотно добавляя причины отказа:

Как написать согласие на прививку от гриппа: вы можете использовать форму отказа, приведённую выше, вписав в соответствующей графе, что соглашаетесь на прививку от гриппа.

Согласие/отказ на прививку Манту

Правила написания заявления с согласием на прививку Манту или отказом от неё такие же, как и для других прививок. Здесь мы приведём форму отказа от прививки Манту в школе и детском саду, поскольку в поликлинике обычно выдают свою форму.

Если вы ищете бланк, как написать согласие на прививку Манту, используйте бланк отказа, заменив слово «отказываюсь» на «соглашаюсь».

Вам будет интересно обсудить:

Чем грозит отказ от прививок

Последствия отказа от прививок ребёнку интересуют большинство родителей. В любом случае при отказе от вакцинации вы полностью берёте ответственность на себя. Поэтому перед написанием заявления следует взвесить все за и против иммунизации. Можно выделить несколько возможных последствий отказа от прививок:

  1. Ребёнок рискует заразиться инфекционным заболеванием, от которого его могли привить. В этом случае течение болезни может быть достаточно тяжёлым, возможно развитие осложнений вплоть до летального исхода. Все родители должны обязательно знать об этом.
  2. Возможны сложности при устройстве ребёнка в детский сад или школу. Законодательство РФ обязывает детские учреждения принимать детей без профилактических прививок. На деле при принятии в детсад, например, вам могут отказать по причине отсутствия прививок. Тогда придётся добиваться правды в районной администрации или отделе образования.
  3. Во время угрозы эпидемии в образовательном учреждении или массовых инфекционных заболеваний вашего ребёнка временно отстранят от посещения детского сада или школы.
  4. Будет запрещён выезд в страны, посещение которых в соответствии с санитарными нормами возможно только при наличии определённых прививок.
  5. В будущем возможно отстранение человека, не имеющего прививок, от работ, вызывающих риск развития инфекционных заболеваний.

В любом случае, только вам решать, прививать ребёнка или нет. Главное – ознакомьтесь со всеми преимуществами и недостатками иммунизации и примите правильное, взвешенное решение.

Закон РАА

Согласие на прививку ребенку

Согласие на прививку ребенку вклеивается в амбулаторную карту ребёнка и считается действительным до исполнения ему 18 лет. Но перед проведением каждой прививки, в том числе школе и в детском саду, родители обязательно ставятся в известность о том, что ребёнку будет проводится прививка, разъясняются возможные реакции на неё, перед прививкой ребёнка обязательно осматривает врач.

Если прививка проводится в детском саду или в школе без присутствия родителей во время её проведения с родителей дополнительно берётся письменное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них.

В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации, приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ был утвержден нижеприведенный образец согласия на прививку ребенку или отказ от неё.

Согласие на прививку ребенку

Согласие на прививку ребенку

  1. Я, нижеподписавшийся (аяся) _________________________
    фамилия, имя. отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет. несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет
    несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет
    __________________ года рождения,
    указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет
    настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
    а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобио-логического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
    б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
    в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный меди-цинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при^необходи- мости - медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
    г) о выполнении предписаний медицинских работников.
  2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет;
    - запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико- санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
    - временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возник-новения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
    - отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999г. N825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок» ).

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки ______ (название прививки) _____ возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки ______(название прививки) ______

добровольно отказываюсь от проведения прививки ______(название прививки) ______

несовершеннолетнему ___________(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет / несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)
Я, нижеподписавшийся (аяся) ________(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 6 лет/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему и дал ответы на все вопросы.
Дата ___________

Письменное согласие родителей на прививку своему ребенку? Берем ответственность на себя.

так и есть
смотрите фильмы о прививках на www.oum.ru
а так же
Посмотрите видеоролик —

с записью выступления профессора, вирусолога

Галины Петровны Червонской

на Круглом столе в Государственной Думе России:

Из её выступления следуют выводы:

1. Вакцинация младенцев в Роддоме — преступление перед народом России.

2. Вакцинация младенцев в Роддоме — это глобальный обман народа России.

3. Вакцинация младенцев в Роддоме — это биологическое оружие массового поражения населения России.

4. Вакцинация младенцев в Роддоме — это преступный эксперимент, который проводится в России, но которого нет в других странах.

5. Вакцинация детей живыми вакцинами — преступление перед народом России. Вакцинация может вестись только убитыми вакцинами.

6. Массовая вакцинация населения — преступление перед народом России.

7. Вакцинация может быть только добровольной и только после диагностики возможности вакцинации, потому не может быть массовой.

8. В Россию везут весь мусор вакцин.

9. С Россией работают не специалисты, а торгаши. Те чиновники, которые защищают вакцинацию младенцев и массовые вакцинации населения, получают денежные «откаты» от иностранных фармакологических торговых фирм.

10. Прививки дают огромное число осложнений и смертей — есть ужасающая статистика.

11. Прививки ведут к аутизму, так как содержат ртуть, повреждающую нейроны мозга.

12. Прививки поражают почки детей, так как содержат ртуть, их повреждающую.

13. Прививки поражают репродуктивную способность детей, так как содержат ртуть. Прививки — причина низкой деторождаемости у следующих поколений вплоть до четвёртого.

14. Прививка манту даёт детям лейкоз. Именно она повинна в появлении огромного числа лейкозных детей.

15. Прививки содержат формалин — сильнейший канцероген, а их делают младенцам в Роддомах.

16. Сейчас вводят новую прививку от гепатита В, но этот вид гепатита передаётся только через кровоток, потому это болезнь наркоманов, заразиться им просто так — НЕВОЗМОЖНО. Однако этой прививкой заразят всё население России.

17. Только 1% населения имеет склонность к туберкулёзу, причём это определяется наследственностью. Однако прививку БЦЖ делают всем — это преступление. Имеется страшная статистика о том, что вспышки туберкулёза происходят именно в районах вакцинации от него.

18. Имеется статистика, из которой следует, что осложнения после БЦЖ поражают прежде всего белокожих, светловолосых, голубоглазых. БЦЖ — это генетическое оружие геноцида населения по признаку национальности. Это факт! Это свидетельство специалистов!

19. Вакцины — это генно модифицированные вирусы, искуственно изменённые в лаборатории, — это ГМО!

20. Прививка от гриппа — блеф и обман, за которую Россия платит западным фирмам 4 миллиарда рублей и после которой заболеваемость гриппом увеличивается, причём более тяжёлыми формами гриппа. Эта прививка выгодна только чиновникам «откатами» по договорам.

В ролике рассказано, как защитить своего ребёнка от принудительной вакцинации, даётся полная подборка юридических документов и законодательных актов, гарантирующих добровольность прививок и гарантирующих проведение прививок детям только с согласия родителей, даются советы по поведению в поликлиниках, детских учреждениях, даётся контактный телефон движения против вакцинации.

Смотрите ролик и Вы узнаете от профессиональных вирусологов о том, что то, чем вас пугали — ЭТО ПРАВДА, — при помощи прививок ведётся массовое уничтожение этого и последующих поколений народа России!

Не прививайте детей — иначе у нас не будет следующего поколения, — никого не будет, ни внуков, ни правнуков!

Мама - доктор. Для любого ребенка - лучший доктор - мама.

Сайт для любящих мам.

Согласие на прививку Отказ от прививки Образец заполнения

Добровольное информированное согласие на прививку или отказ от них - один из первых медицинских документов, который приходится заполнять родителям в детской поликлинике.

Добровольное информированное согласие на прививку

Сначала нужно решить: будете Вы делать ребёнку прививки или нет, все плановые прививки или какие-то отдельные. Врач должен разъяснить Вам всё, что Вас интересует в отношении прививок, нужно только не стесняться спрашивать

Согласие на прививки вклеивается в амбулаторную карту ребёнка и считается действительным до исполнения ему 18 лет. Но перед проведением каждой прививки, в том числе школе и в детском саду, родители обязательно ставятся в известность о том, что ребёнку будет проводится прививка, разъясняются возможные реакции на неё, перед прививкой ребёнка обязательно осматривает врач.

Если прививка проводится в детском саду или в школе без присутствия родителей во время её проведения с родителей дополнительно берётся письменное согласие на её проведение.

Если оформляется отказ от прививок в документе обязательно указывается срок отказа от прививки. Отказ можно оформить на любой срок, максимально до достижения ребёнком возраста 18 лет, но если Вы изменили решение документ можно переоформить в любой момент.

Согласие/отказ от прививок образец заполнения

В пункте 1

В строке: «Я нижеподписавшаяся» Заполняется Фамилия Имя Отчество родителя или опекуна.

В пункте 2

  • В самой верхней строке указывается название прививки или прививок или пишется: всех плановых профилактических прививок и реакции Манту.
  • Если Вы соглашаетесь на прививку, заполняется вторая свободная строка, указывается название прививки или пишется на проведение всех плановых профилактических прививок и в тексте подчеркивается слово соглашаюсь.
  • Если Вы отказываетесь от проведения прививки, заполняется третья свободная строчка, указывается название прививки или прививок и подчеркивается слово отказываюсь.
  • В пункте 2 строке 4 пишется Фамилия Имя Отчество ребёнка и дата его рождения.
  • В следующей строке Я нижеподписавшаяся вписывается фамилия имя отчество родителя или опекуна, ставится дата и подпись.

Последнюю строку заполняет врач вносит в нее свои ФИО и подпись.

Всё после этого Добровольное информированное согласие на прививку или отказ от неё считается заполненным.

Скачать бланк документа можно здесь.

Желаю Вам здоровья!

  1. Прививки в роддоме Отказ от прививок в роддоме Здоровому новорожденному ребёнку делают две прививки в роддоме. Какие.
  2. Согласие на медицинское вмешательство Согласие на медицинское вмешательство - одна из самых частых медицинских.
  3. Купать и гулять после прививки Когда можно купать и гулять после прививки? Эти вопросы.
  4. 3 месяца осмотр ребенка в поликлинике Прививки В 3 месяца осмотр ребенка в поликлинике - обязательная процедура.
  5. С чего начинать прививки? Если в семье появился малыш, рано или поздно возникнет вопрос.

Согласие на прививку ребенку вклеивается в амбулаторную карту ребёнка и считается действительным до исполнения ему 18 лет. Но перед проведением каждой прививки, в том числе школе и в детском саду, родители обязательно ставятся в известность о том, что ребёнку будет проводится прививка, разъясняются возможные реакции на неё, перед прививкой ребёнка обязательно осматривает врач.

Если прививка проводится в детском саду или в школе без присутствия родителей во время её проведения с родителей дополнительно берётся письменное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них.

Если оформляется отказ от прививок в документе обязательно указывается срок отказа от прививки. Отказ можно оформить на любой срок, максимально до достижения ребёнком возраста 18 лет, но если Вы изменили решение документ можно переоформить в любой момент.

В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации, приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ был утвержден нижеприведенный образец согласия на прививку ребенку или отказ от неё.

  1. Я, нижеподписавшийся (аяся) _________________________
    фамилия, имя. отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет. несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет
    несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет
    __________________ года рождения,
    указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет
    настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
    а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобио-логического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
    б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
    в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный меди-цинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при^необходи- мости — медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
    г) о выполнении предписаний медицинских работников.
  2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет;
    — запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико- санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
    — временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возник-новения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
    — отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999г. N825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок» ).

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки ______ (название прививки) _____ возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки ______(название прививки) ______

добровольно отказываюсь от проведения прививки ______(название прививки) ______

несовершеннолетнему ___________(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет / несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)
Я, нижеподписавшийся (аяся) ________(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 6 лет/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет

Дата ___________

Подпись ___________

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему и дал ответы на все вопросы.
Дата ___________

Врач _____(фамилия, имя, отчество)______

    Приложение. Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 26 января 2009 г. N 19н
"О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них"

В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации, приказываю:

2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок.

Регистрационный N 13846

Профилактические прививки несовершеннолетним проводятся с согласия родителей или иных законных представителей. Утвержден рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них.

Родитель (законный представитель) подтверждает свою информированность о сути прививки, о необходимости ее проведения, возможных осложнениях и последствиях отказа от нее, о медицинской помощи при проведении прививки, о выполнении предписаний медицинских работников.

Кроме того, родитель (законный представитель) подтверждает свою осведомленность о том, какие последствия может повлечь отсутствие прививок (запрет на выезд в некоторые страны, временный отказ в приеме в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий, отказ в приеме на работу или отстранение от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями).

Согласие (отказ) подписывается также врачом. Он свидетельствует о том, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. N 19н "О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них"


Регистрационный N 13846


Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования


Прививка – это медицинское вмешательство. И отказаться от него без последствий может любой, но возможны последствия иной природы. Согласие (либо отказ) на прививку – право, а не обязанность человека или его законных представителей.

Данная сфера регулируется законом федерального уровня от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан…» № 323-ФЗ.

Кто может дать согласие (отказаться) от вакцинации

Подписать бланк согласия (отказа) от прививки вправе:

  • в отношении себя самих – дееспособные граждане;
  • в отношении детей младше 15 лет (несовершеннолетних, страдающих наркотической зависимостью, до 16 лет) кто-то из родителей либо тех, кто усыновил или опекает;
  • в отношении недееспособных граждан, признанных судом неспособными самостоятельно принимать соответствующие решения, – опекуны.


При согласии на прививку медработник обязан рассказать о том, какой препарат используется, чем опасно заболевание, каковы вероятные осложнения после применения вакцины и т.д. Если пациент (его представитель) отказывается от вакцинации, то сотрудник медучреждения, который принял подобное заявление, обязан разъяснить все возможные последствия такого шага.

Непосредственно перед процедурой пациента должен осмотреть врач, который и сделает обоснованное заключение о возможности постановки прививки с учетом состояния обследуемого.

Документальное оформление

Согласие (отказ) от вакцинации оформляется на имя руководителя медучреждения (главврача). Обычно типовой бланк предоставляет медицинский работник. Форма его не является обязательной. Имеется только формуляр, рекомендованный Минздравом.

Важно: если медучреждение отказывается предоставить форму, следует подать свою в 2 экземплярах, один из которых передается главврачу (его секретарю), второй с отметкой о регистрации сохраняется у обратившегося.

При заполнении формуляра на отказ от вакцинации следует внимательно отнестись к его содержанию. Обязательно должны быть вписаны:

  1. персональные данные (ФИО, адрес) заявителя и его подопечного;
  2. виды прививок;
  3. отметка об обдуманности отказа и информированности о его последствиях;
  4. ссылки на соответствующие законодательные акты:
  • ст. 19 и 20 вышеупомянутого ФЗ;
  • ФЗ № 157-ФЗ от 17.09.1998 г. ч.2 ст. 11;
  • ФЗ № 77-ФЗ от 18.06.2001 г. ч.3 ст. 7.

При ошибках в содержании и оформлении формуляра медучреждение будет требовать переписать бумагу. Это формальность, которая отнимет время, но принять документ в конечном итоге обязаны.

Важно: иногда руководители детских образовательных учреждений отказываются принять непривитого ребенка, ссылаясь на Постановление от главного санврача №33 от 13.08.1992 г. Но данный документ отменен 02.11.2000 г.

Оформление согласия

Согласно закону перед вакцинацией обязаны предоставить форму №13849 от 28.04.2009 г., именуемую «Добровольное информированное согласие…». В бумаге прописаны все возможные последствия отказа. Предоставление данного бланка – скорее редкость, чем правило. Но и иные формы будут действительными.

Важно: если родители не желают, чтобы в отношении ребенка выполнялись любые медицинские манипуляции без их одобрения (прививки, реакция манту и прочее), то следует, заполняя бланк согласия (отказа) от прививок, указать там и это пожелание. Данная бумага будет действительна либо до истечения срока, указанного обратившимся, либо до достижения пациентом 15-летия. Естественно, необходимо обратить внимание медработников и воспитателя или учителя, а также руководства организации на данный факт.

Если вакцинация проведена вопреки отказу

Если ребенку поставили прививку без одобрения его родителей или даже при наличии их запрета, то следует заявить в прокуратуру, а копии обращения направить – в зависимости от ведомственной принадлежности нарушителя — в региональный департамент здравоохранения или образования.

Последствия:

  • учреждение, поставившее прививку, обяжут возместить ущерб. Моральные страдания будут компенсированы только на основании судебного решения;
  • виновные (медсестра, врач-педиатр и прочие) будут привлечены к административной или дисциплинарной ответственности. Уголовная ответственность наступит при причинении существенного вреда здоровью и наличии доказательства прямой связи между вакцинацией и наступившими последствиями.

Уколы на дому — обзор цен и качество от профессионалов Кодировка от алкоголя уколом в вену: последствия метода и противопоказания