Донорство органов после смерти: как будут меняться российские законы. Презумпция несогласия или согласия? Все "заранее согласны"
«Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у трупа не допускается, если медицинская организация на момент изъятия в установленном законодательством Российской Федерации порядке поставлена в известность о том, что данное лицо при жизни либо иные лица в случаях, указанных в частях 7 и 8 настоящей статьи, заявили о своем несогласии на изъятие его органов и тканей после смерти для трансплантации (пересадки)».
Статья 47, пункт 8. ФЗ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
«В случае смерти несовершеннолетнего или лица, признанного в установленном порядке недееспособным, изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) допускается на основании испрошенного согласия одного из родителей».
Презумпция согласия и несогласия
Правило отказа от донорства Если нет ясного прижизненного отказа от донорства умершего, то возможно проведение изъятия органов для трансплантации. В некоторых странах родственники имеют право на запрет проведения изъятия органов. Правило информирования Готовность к донорству при отсутствии прижизненного отказа. Извещение родственников о планируемом заборе органов. Но у них отсутствует право запрета на проведение. Расширенное правило согласия Прижизненное оформление согласия. Паспорт донора. Родственники могут принимать решение о произведении забора органов, если им известнапредположительная воля умершего.
Ксенотрансплантация
1.Проблема отторжения;
2.Перенос патогенных агентов (СПИД);
3.Неизвестные
ксенозоонотические
инфекции.
Этические проблемы ксенотрансплантации
Является ли человек высшей моральной ценностью, во имя которой можно причинять страдания и боль, а также вызывать смерть других живых существ?
Возможность размывания границ между видами.
Идентичность личности и восприятие человеком
собственного тела.
Отношение к трансплантации религии
Христианство:
Православие: посмертное донорство – проявления любви. Недопустимость презумпции согласия. Пересадка от живого донора – это акт милосердия.
Католицизм: трансплантация - крайняя мера.
Протестантизм: признает законность реципиента, но продажа органов признается аморальной.
Иудаизм: недопустимость вскрытия. Презумпция несогласия. Допустимость трансплатации, если речь идет о спасении человеческой жизни.
Конфуцианство: тело считается неприкосновенным, принадлежащим всей генеалогической ветви – предкам и потомкам.
Буддизм: трансплантация возможна только от живого донора, при условии дара.
Ислам: трансплантация возможно только от живого донора-мусульманина, давшего согласие. Допустим диагноз смерти мозга (церебральная смерть). Трупное донорство
– крайняя мера, условие согласие донора.
Вывод:
1.Информированность донора о возможных последствиях эксплантации органа для его здоровья.
2. Морально не допустима эксплантация, прямо угрожающая жизни донора. РФ: живой донор и реципиент в генетической связи (исключение – трансплантация костного мозга).
3. Неприемлемо сокращение жизни одного человека с целью продления жизни другого.
Развитие трансплантологии сегодня является не только медицинской, но и биомедицинской проблемой требующей разработки и принятия законодательных актов на основе соблюдения этических норм.
Во всем мире существует два юридических подхода к решению проблемы донорства органов: презумпция согласия и презумпция несогласия. Первый случай: если человек при жизни не сообщал, что он против трансплантации своих органов, то считается, что после смерти их можно использовать как донорские. Для этого не требуется согласия его родственников. В случае презумпции несогласия (она же - информированного согласия) считается, что человек априори против, и чтобы после смерти его тело стало донором, он должен специально об этом заявить. Обе эти модели одобрены Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и успешно применяются во всем мире. Так, например, в США и Великобритании действует презумпция несогласия. В Испании, Австрии и Бельгии - презумпция согласия. Все эти страны - лидеры в области трансплантологии. Испанию, кстати, врачи любят упоминать как пример государства, где общественное мнение по проблеме трансплантации кардинально изменилось всего за три-четыре года.
Сергей Готье: Здесь все дело в широкой пропаганде, страна была буквально набита информацией об успехах трансплантологии. Мне самому не раз приходилось видеть на улицах, на дверях церквей лозунг: "Не стоит забирать свои органы на небеса, там они вам не понадобятся. Оставьте их на земле, и они спасут жизнь другим". У нас, боюсь, массовое сознание изменится еще не скоро.
В России с 1992 года действует презумпция согласия. Однако внедрить ее в практику оказалось не так просто. Елена Фомичева, руководитель отдела координации органного донорства Института трансплантологии и искусственных органов: Закон, принятый 13 лет назад, был создан в соответствии с рекомендациями ВОЗ, однако он требует некоторых изменений и дополнений. Это касается учета тех, кто не желает отдавать свои органы после смерти. Как врачи могут узнать точку зрения мертвого человека? Где именно человек должен написать, что он не согласен? В паспорте? В водительских правах? До сих пор нет юридического механизма, который фиксировал бы позицию человека в отношении посмертного донорства.
В других странах, где, как и в России, принята практика презумпции согласия, существуют базы данных "отказников". Каждый может зафиксировать в ней свое несогласие, а также, если передумает, отозвать его. В случае смерти любого человека так называемые трансплантационные координаторы в первую очередь проверяют, не состоит ли умерший в этой базе. В России такой системы пока нет, и каждый выражает свою волю, как может. О своем несогласии на донорство человек или его близкие (после его смерти) должны заявить сами. Форма заявления не определена, однако достаточно даже письменного или устного заявления в произвольной форме. Как показывает опыт, многие не делают этого, поскольку попросту не задумываются о данной проблеме.
Здесь на первый взгляд возникает противоречие. С одной стороны, малое количество операций объясняется нехваткой органов, которая возникает из-за негативного общественного мнения относительно донорства органов. С другой стороны, в нашей стране действует презумпция согласия, то есть ни у общества, ни даже у родственников потенциального донора хирурги по закону не обязаны спрашивать разрешения.
На самом деле никакого противоречия здесь нет. Хотя формально хирурги не нарушают закон, забирая органы, они часто не решаются это сделать, опасаясь негативной реакции родных умершего. Елена Фомичева: Мне не раз приходилось присутствовать на судебных заседаниях по искам родственников умершего в связи с якобы незаконным изъятием органов. То, что не требуется согласия родственников, является неожиданностью не только для истцов, но порой даже для следователя. Беда в том, что, хотя презумпция согласия была принята законодательно, не было широкой информационной кампании, популяризации донорства. Поэтому известие о том, что у кого-то после смерти изъяли орган, конечно, шокирует непосвященных. К сожалению, многие люди не понимают, что у их умерших родственников изъяли органы, чтобы спасти жизнь другим, а не для того, чтобы эти органы продать и нажиться на их горе.
Сами врачи не заинтересованы в какой-то конкретной формулировке закона и готовы соблюдать какую угодно презумпцию, если она будет адекватно реализована.
Академик Шумаков: Мы не против того, чтобы ввели презумпцию информированного согласия. Однако спрашивать разрешения у родственников у постели умирающего, когда они в подавленном нервном состоянии, бессмысленно. Поэтому нужна более цивилизованная форма - при получении паспорта или когда человек обращается в поликлинику. Кроме того, наше общество еще не созрело для принятия презумпции информированного согласия. Если принять ее сегодня, это окончательно погубит трансплантологию в России. Сначала нужно объяснить людям, что это не варварство, а наоборот, благое дело.
В противном случае Россия рискует повторить печальный опыт Украины. Там до недавнего времени действовал тот же принцип презумпции согласия. Потом правительство приняло закон о презумпции информированного согласия, то есть для того, чтобы труп можно было использовать в качестве донора, стало необходимо получить согласие родственников покойного. С этого момента трансплантация в стране практически прекратилась.
Елена Фомичева: Трансплантология, как любая этическая проблема, всегда будет делить общество на тех, кто за и тех, кто против. Задача в том, чтобы учесть интересы и тех и других. На мой взгляд, презумпцию согласия необходимо сохранить, но подкрепить ее механизмом регистрации несогласия, как это принято в других странах. И кроме того, постоянно разъяснять гуманные цели трансплантации и показывать ее позитивные результаты. Ведь никто не застрахован от того, что в будущем ему самому потребуются донорские органы.
25.05.2016 | Валерий Выжутович
Минздрав разработал и внес в правительство законопроект «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации». В нем предусмотрено создание федерального регистра доноров органов, реципиентов и донорских органов человека. Регистр нужен для большей прозрачности процесса трансплантологии. Это стало результатом недавнего обращения в Конституционный суд родных скончавшейся в больнице женщины, чьи сердце и другие органы были изъяты без разрешения.
«Благодаря ему в стране появится единая база доноров и нуждающихся в донорстве, - прокомментировал документ главный трансплантолог РФ, директор Федерального научного центра трансплантологии и искусственных органов Сергей Готье. - А самое главное - возникнет реальный механизм прижизненного волеизъявления». По словам врача, в этом случае человек, достигший совершеннолетия, сможет пойти в лечебное заведение (или к нотариусу) и заявить о своем желании быть донором после смерти или, наоборот, о желании не становиться донором. «Суть в том, что эта информация должна содержаться в едином регистре, - сказал Сергей Готье, - и туда должны быть занесены все люди, отказавшиеся быть донорами после смерти».
В марте на эту же тему высказался Конституционный суд. Он подтвердил законность изъятия органов для трансплантации после смерти человека без согласия его родственников. Решение было принято в связи с обращением в КС родных и близких скончавшейся в больнице женщины, чьи сердце, почки и другие внутренние органы были изъяты без разрешения. Заявители требовали признать неконституционными соответствующие нормы «Закона о трансплантологии». Конституционный суд вынес вердикт: «Презумпция согласия на изъятие органов имеет целью развитие в стране донорства и трансплантации, и Конституции не нарушает». При этом суд напомнил, что если известно об отрицательном отношении к трансплантации умершего, его близких родственников или законных представителей, то эту процедуру проводить нельзя. КС констатировал, что существо требований заявителей фактически сводится к необходимости перехода от существующей в России модели презумпции согласия на изъятие органов человека после его смерти к системе испрошенного согласия. «Однако разрешение этого вопроса - при том, что и та, и другая нормативная модель является допустимой как с точки зрения конституционных установлений, так и с точки зрения положений международно-правовых актов - составляет прерогативу федерального законодателя и не относится к компетенции Конституционного суда», - пояснил КС.
Почему обыватели настороженно относятся к трансплантации органов, еще можно понять, но почему и сами врачи в этом деле не проявляют энтузиазма? «Среди профессионалов есть совершенно замечательные люди, которые отрицают саму возможность пересадки органов. Они говорят: я этого не понимаю и поэтому делать не буду, - рассказывает Сергей Готье. - Другие же сторонятся трансплантологии, потому что многие вещи здесь до сих пор недостаточно регламентированы, и рисковать никто не собирается. А кому-то просто не хочется брать на себя лишний груз обязанностей». Между тем в зарубежных клиниках в квалификационные требования к реаниматологу входит подготовка донорских органов. Считается, что если человек умер, можно попытаться получить его органы, и, следовательно, их нельзя испортить. «У нас же такие задачи пока не ставятся, - говорит Готье. - Хотя я могу себе представить, насколько это трудно в организационном отношении. Да и в финансовом тоже: вся работа по обеспечению органного донорства должна быть оплачена. Это такая же работа, как выхаживание больных».
Первая трансплантация сердца в России была сделана в 1987 году. Делал ее академик Шумаков, и делал на свой страх и риск. Российская медицина была в этом смысле достаточно консервативна, понятия «смерть мозга» тогда как бы не существовало. А критерием смерти человека, могущего стать донором, является именно смерть мозга. Сердце может еще работать. Могут также работать и почки, и печень, но если наступила смерть мозга, то уже нет личности, нет человека. При этом для забора органа у скончавшегося не требуется согласие его родственников. Врачи в таких случаях работают по презумпции согласия. Это одна из форм организации посмертного донорства во многих странах. Она означает, что если человек при жизни не выразил свою волю и если в случае его смерти родственники не против, то никаких препятствий для донорства нет. Но это совершенно не лишает родственников права прийти и заявить: мы против! В таком случае презумпция согласия действовать не будет.
Бывает, что родственники не знают, что умерший стал донором, но это случается очень редко. Врачи по закону и не должны у них спрашивать разрешения, обязаны реагировать только на отказ. И чем больше отказов, тем меньше людей получают шанс на вторую жизнь. Никакая трансплантация не может развиваться без посмертного донорства.
За последние десять лет количество операций по трансплантации органов в России увеличилось вдвое. Но это менее 16 процентов от числа трансплантаций, в которых нуждаются пациенты. В стране необходимо делать девять тысяч подобных операций в год. Возможность получения органов для трансплантации составляет всего 5-6 процентов от требуемого количества. Потому что массовое сознание сопротивляется этому.
Готовность после смерти послужить людям следует воспитывать со школы. Когда в Испании начинали трансплантировать органы, сколько было по этому поводу телевизионных передач, газетных статей! В Мадриде стояли вагончики, где добровольцы сдавали кровь. Это было общенациональное движение. Оно возглавлялось католической Церковью и дало мощный толчок к развитию так называемой испанской модели донорства. Эту модель врачи-трасплантологи пытаются внедрить в России, но общество к ней не готово. Мало кто понимает, зачем это надо.
Трансплантация органов - это в России во многом общественная проблема, связанная с нашей ментальностью. Здесь нужна просветительская работа.
– политический обозреватель
На прошлой неделе Конституционный суд РФ в очередной раз , что презумпция согласия на посмертное донорство, то есть предполагаемая готовность каждого совершеннолетнего россиянина стать потенциальным донором органов, не нарушает права граждан.
Если человек при жизни не заявил, что не хочет, чтобы его органы использовались для трансплантации, а после смерти этого не сделали родственники, считается, что умерший был согласен стать донором. При этом в России до сих пор не существует единого регистра, где хранилась бы информация о согласии или несогласии пациентов стать донорами. Можно заявить о своей воле устно в присутствии свидетелей или в письменной форме (тогда нужно заверить документ у нотариуса или руководителя больницы). Но неясно, эффективна ли такая система. Кроме того, врачи сетуют, что почти никто не понимает, что такое смерть мозга, и мнение, что органы забирают у еще живых пациентов, не такая уж редкость.
Не лучше ли ввести в России практику испрошенного согласия, чтобы донором мог стать только тот, кто заявил о своем желании? Почему отказывать в пересадке органов тем, кто сам не хочет быть потенциальным донором неэтично? Что такое смерть мозга и как ее диагностируют?
Михаил Каабак
доктор медицинских наук, руководитель отделения пересадки почки Российского научного центра хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН
- Презумпция согласия - это звучит страшно. Значит ли это, что тело после смерти человеку уже не принадлежит?
Презумпция согласия - нормальная практика, есть во многих странах, в прошлом году в Великобритании. При этом презумпция согласия и информированное согласие одинаковы по своей гуманности. С точки зрения этики важно, чтобы взрослый человек сам принимал решение о донорстве.
- Могут ли родственники вмешаться?
В России у родственников сообщить о своем несогласии на изъятие органов умершего близкого человека. Закон врачей спрашивать об этом у родственников, но и не запрещает, поэтому как поступит врач - дело личной этики.
- Случаи злоупотребления презумпцией согласия есть?
Улучшить действующее законодательство Конституционный суд призвал еще в 2003 году после . Тогда врачи областной больницы не сумели сказать матери о смерти сына, она сидела у его постели, и чтобы изъять органы, они забрали тело под предлогом проведения исследований. Конституционный суд подтвердил, что презумпция согласия не нарушает права граждан, но практика применения нуждается в уточнении. Этого до сих пор не произошло.
- Что делают, чтобы это больше не повторилось?
Несколько лет назад Минздрав законопроект «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации (пересадке)». Если он наконец будет принят, врачей обяжут попытаться связаться с родственниками, чтобы сообщить им о смерти близкого человека. Но, боюсь, врачи, которые хотят избежать разговора с родственниками, легко обойдут этот пункт. Например, мать сидит у постели больного, а ей звонят на домашний телефон. А в случае возникновения судебных разбирательств недобросовестный врач скажет, что на спине женщины, которая у постели сидит, не написано, что она мама. Вот такие вещи могут быть, понимаете?
Самое важное, что есть в последней редакции законопроекта, - создание процедуры, которая позволит при жизни зафиксировать волю человека, как поступать с его органами после смерти. Ходили слухи, что планируется создать базы людей, которые отказались от донорства, и кто-то даже предлагал отказывать таким пациентам в трансплантации. Это, конечно же, глупость и нарушение прав человека, нужно проследить, чтобы ничего такого в новом законе не появилось. Волеизъявление в отношении посмертного донорства должно быть свободным от любого давления, иначе такую практику нельзя считать этичной.
- В России и за рубежом количество трансплантаций похоже или отличается?
Ежегодно в России выполняется около 1000 трансплантаций почки. И это сравнимо с данными западных стран в плане пропорций: количество ожидающих и количество выполняемых трансплантаций.
Михаил Синкин
невролог - клинический нейрофизиолог, старший научный сотрудник НИИ СП им Н.В.Склифосовского
- Мы знаем по сериалам, что после клинической смерти жизнь человека поддерживают в реанимации, пока родственники принимают решение о своем согласии на передачу органов. Разве это гуманно? Ведь если человек дышит - он жив.
- Смерть мозга полностью эквивалентна смерти человека. Это было доказано более 50 лет назад и сейчас принято во всем мире. Современный уровень медицины позволяет пересадить или заменить механически почти любой орган - сердце, легкие, печень или почки. Если же разрушился и погиб мозг, его никак нельзя заменить. Это значит, что человек как личность безвозвратно погиб. Разница между обычной биологической смертью и смертью мозга только в наличии сердцебиения. Все остальные клинические признаки совпадают: отсутствуют дыхание, стволовые рефлексы и мышечный тонус, расширены зрачки. Смерть мозга может произойти исключительно в реанимации, когда есть возможность искусственно поддерживать функции сердца, легких. Если не проводить интенсивную терапию, то с гибелью мозга остановится и сердце.
Прямой связи между констатацией смерти мозга и трансплантацией органов нет. Человек умирает вне зависимости от того, будет он донором или не будет. Чтобы диагностировать смерть мозга, собирается консилиум, в него обязательно входят реаниматолог и невролог, минимум два врача. С 1 января действует обновленный констатации смерти мозга. Требования к процессу диагностики одни из самых строгих в мире. Нужно знать историю болезни, провести компьютерную томографию, анализы на содержание токсических веществ, препаратов, которые могут угнетать сознание. После этого наблюдать за пациентом минимум шесть часов. Это все заносится в специальный протокол, который подписывают несколько врачей. В сложных случаях для подтверждения смерти мозга проводят ЭЭГ и ангиографию, чтобы определить прекращение электрической активности мозга и мозгового кровотока (установлено, если кровь не поступает более получаса, мозг погибает). Чаще чем в 50% случаев при смерти мозга наблюдается так называемый спинальный автоматизм - движения руками или ногами. Это рефлексы замыкаются на уровне спинного мозга, его активность повышается, когда головной мозг перестает функционировать и оказывать тормозное влияние. В таких случаях проводят дополнительные проверки.
Отсутствие самостоятельного дыхания - один из главных признаков смерти мозга. В реанимации многим пациентам в тяжелом состоянии проводится так называемая искусственная вентиляция легких (ИВЛ), когда за человека дышит аппарат. Поэтому во время диагностики смерти мозга в присутствии членов консилиума пациента на какое-то время отключают от аппарата искусственной вентиляции и смотрят - не появляется ли дыхание. Все проводится по специальной, безопасной для больного процедуре, и если в течение определенного законом времени дыхания нет, значит, дыхательный центр погиб и никогда не восстановится.
В последнее время в Украине ведутся дискуссии вокруг новой версии закона «О трансплантации органов и других анатомических материалов человека». На рассмотрение были поданы два законопроекта - основной и альтернативный. За основу был принят в первом чтении альтернативный проект. Далее более подробно про его риски и преимущества.
Два варианта законопроекта
Законопроект №2386а (Мусий-Ярынич-Кириченко) предусматривает презумпцию согласия. То есть стандартно человек после смерти может стать донором (если это не противоречит законодательству). Если же он желает избежать этого, ему нужно подать в ближайшее медицинское учреждение письменное заявление о запрете донорства.
В законопроекте №2386а-1 (Богомолец-Корчинская-Продан) заложена презумпция несогласия: человек может стать донором только при наличии его прижизненного письменного согласия или при наличии согласия родственников умершего.
В пояснительных записках к проектам указывались причины необходимости изменения действующего закона о трансплантации: действующий закон устарел (принимался в 1999 году, последняя редакция в 2014), нуждается в обновлении в соответствии со значительным развитием медицины и сегодняшней ситуацией в стране.
Согласие или несогласие?
1. Презумпция несогласия.
Как указано в пояснении к альтернативному законопроекту (автор О. Богомолец), он базируется на принципе презумпции несогласия, распространённом в некоторых европейских странах, а также в США и Канаде, и призван защищать права как реципиента, так и донора. По этому принципу автоматически не будут забирать органы после смерти у людей, которые при жизни не оставили соответствующего заявления, а их родственники выступили против донорства.
Плюсы. Плюсы презумпции несогласия в том, что она, уменьшая количество проведения операций по удалению органов, уменьшает также риски проведения несанкционированного удаления и риски нарушить волю умершего.
Минусы. Критики отмечают, что такая модель будет препятствовать поиску донорских органов для пациентов в Украине.
2. Презумпция согласия.
Презумпция согласия действует в таких странах, как Испания, Португалия, Бельгия, Австрия, Россия, Казахстан и Беларусь. В эти страны выезжают некоторые украинцы, чтобы сделать операцию по пересадке органа.
Плюсы. По словам творца законопроекта Олега Мусия , очень мало людей действительно беспокоятся о том, чтобы заранее решить судьбу своих органов. Поэтому презумпция согласия даст больше возможностей получить органы от трупных доноров для проведения операций в Украине.
Минусы. Ольга Богомолец выступает против презумпции согласия , которая, по её словам, может развязать руки чёрным трансплантологам. Она мотивирует это тем, что в Украине сейчас нет условий для безопасного введения такой реформы, и настаивает на том, что принцип согласия или несогласия не влияет на количество операций.
Риски операций за границей
Однако, как показывает практика, не имея возможности найти донора на родине, больные часто выбирают операции в других странах. Проблема в том, что там тоже существуют очереди, и преимущество отдаётся не иностранцам. К тому же нужно выделить большую сумму на операцию. Поэтому некоторые пациенты обращаются к непроверенным учреждениям других стран, где им предлагают подешевле сделать пересадку сомнительного донорского органа. Результат таких операций не всегда успешный. Скажем, недавно стало известно о смерти сразу нескольких пациентов , которым сделали пересадку органов в Пакистане.
Конечно, количество операций не должно быть самоцелью. Скажем, известно, что в Китае делают около 10 тысяч трансплантаций в год. Однако правозащитные организации считают, что эта цифра не могла бы быть такой высокой, если бы не существовало принудительного удаления органов против воли донора. По свидетельству врача Энвера Тохты, в 1995 году ему было приказано удалить органы у человека с огнестрельным ранением , который на момент операции ещё мог быть жив. От таких преступных действий страдают узники совести, к которым относятся (духовно-оздоровительная практика, в основе которой лежит принцип Истина-Доброта-Терпение), а также представители этнических меньшинств (уйгуры) и . Правозащитники всего мира борются за раскрытие и решение этого вопроса; недавно организация «Врачи против принудительного извлечения органов» подала