Презумпция согласия. Трансплантация органов как общественная проблема

В морге Уфы подтвердили, что у погибшей девочки изъяли глаза для Центра глазной хирургии Мулдашева. Скандал разгорелся после самоубийства 16-летней школьницы. Выяснилось, что судмедэксперт изъял глазные яблоки без ведома родителей. В самом Центре исключают возможность , говоря, что в организации постоянно проходят проверки. Между тем этот инцидент уже не первый. Патологоанатомы забирают человеческие ткани, часто не сообщая об этом родственникам. Причем сами медики утверждают: это легальная процедура. Как регулируются подобные вопросы, выясняла корреспондент Александра Писарева.

Скандал вокруг Центра Мулдашева разгорается во второй раз за последний год. Сейчас - изъятые у несовершеннолетней девочки глаза, до этого - пятки. В июне в машине, которую остановили на трассе Москва-Уфа, обнаружили отрезанные части тела - пятки и мениски, хотя по документам среди груза числилась только кровь. Костная ткань предназначалась для Всероссийского центра глазной и пластической хирургии. Из нее производят аллоплант - особый биоматериал, который используется в гинекологии, офтальмологии, пластической хирургии и других сферах - изобретение директора центра, хирурга-офтальмолога Эрнста Мулдашева. Специалистов такие истории не удивляют. На самом деле, в роли донора может оказаться каждый, поясняет президент Лиги защиты прав пациентов Александр Саверский. У нас действует так называемая презумпция согласия.

"В законе очень хитрая формулировка, касающаяся согласия на изъятие органов. То есть вообще у нас презумпция того, что у нас органы могут изымать, но вот если рядом родственники, которые выражают волю, то тогда врачи не имеют права. Вопрос только в том, что никто не обязан их спрашивать, этих родственников, и если их не спросили, а они не сказали, то можно изъять что угодно".

Одно дело, когда ткани берутся на анализ, чтобы установить причины смерти, совсем другое - когда для дальнейшей трансплантации, продолжает эксперт. Причем в некоторых случаях их изъятие может вообще остаться незамеченным. Срок годности донорских тканей разный, говорит президент Общества специалистов доказательной медицины Василий Власов.

"Этот срок есть, но он для разных органов и для разных тканей разный. Поэтому некоторые органы торопятся изымать, пока тело, так скажем, функционирует, а другие части можно забирать не спеша, например, роговицу глаза, или мозговые оболочки. Поэтому и возникают разные коллизии с родственниками".

Россияне все-таки могут сделать выбор, быть или не быть донором, продолжает Власов. Только озаботиться этим вопросом надо заранее.

"Закон о трансплантации - это не единственный закон, который действует в нашей стране. Есть еще закон о погребении и похоронном деле, согласно которому граждане могут отказаться от изъятия органов и от вскрытия. От вскрытия отказываться не надо, а вот от изъятия органов граждане должны отказываться по своему разумению. Если у вас есть возможность заранее высказать такое пожелание - то это в действительности обязательно для медработников выполнить ваш отказ от донорства".

С другой стороны, демонизировать врачей не стоит. Действительно, часто органы, полученные от умерших, помогают другим победить неизлечимые болезни. То же касается и тканей, продолжает президент Лиги защиты прав пациентов Александр Саверский.

"Продолжает развиваться направление, и такой, например, как Мулдашев, стоит в огромной степени именно на таких технологиях, они действительно помогают, но здесь надо смотреть, где граница между средневековьем с ее черной магией и использованием младенцев для омоложения и собственно наукой, медициной, этикой. Это сложнейшая сфера, которая у нас, к сожалению, плохо урегулирована".

Предложения перейти к презумпции несогласия уже звучали. В июле об этом говорил протоиерей Всеволод Чаплин. Однако против выступает Минздрав. Если в законе произойдут такие изменения, порядок будет честнее нынешнего. Однако, как предсказывают эксперты, количество доноров резко сократится, и нехватка органов для пересадки станет еще острее.

На сегодняшний момент на ХХ открытом фестивале кино стран СНГ, Латвии, Литвы и Эстонии наибольшее количество похвал из главной конкурсной программы снискала российско-таджикская картина "Презумпция согласия".

Ясная линейная история о ценности человеческой жизни, поданная через страшный случай из практики молодого врача подмосковной больницы - земского чеховского доктора наших дней, тонкий психологический разговор о морали, выходящий далеко за пределы фестиваля вообще и отдельно взятой картины в частности. После "Киношока" фильм войдет в программу Варшавского кинофестиваля. . (В бумажной версии "РГ" за 16 сентября прошла ошибка - в словах режиссера Фархота Абдуллаева речь шла о проекте закона, распространяющего презумпцию согласия на несовершеннолетних.)

Сегодня с режиссером и автором сценария фильма "Презумпция согласия" Фархотом Абдуллаевым мы пытаемся разобраться не только в медицинском праве и специальных терминах - в моральных законах, по которым нашему обществу предстоит жить.

Фархот Абдуллаев: С 1992 года в России законодательно утверждена презумпция согласия - так формулируется норма, по которой любой человек, гражданин РФ, в случае наступления клинической смерти может быть использован для трансплантации органов без его на это согласия. Потому что оно есть по умолчанию, если только у него в кармане нет письменного отказа от того, чтобы его использовали как донора.

Российская газета: В реанимацию, как правило, люди попадают без карманов. И каждый раз, выходя на улицу, думать о несчастном случае и писать такую бумагу психически здоровый человек не будет.

Абдуллаев: Да, и надо сказать, что в большинстве европейских цивилизованных стран (за исключением Финляндии) и в Америке и Канаде действует, наоборот, презумпция несогласия - использовать можно только того, кто согласен, и данное желание человека должно быть отмечено у него в социальной страховке (которая проверяется по компьютерной базе данных. - Прим. ред.), а если там это не отмечено, значит, он не согласен и использовать его не могут.

В России действовало и действует ограничение: на детей эта норма - презумпция согласия не распространяется. Но сейчас готовится проект закона, и если он будет подписан, то тогда я, допустим, прежде чем отдать своего ребенка в больницу, несколько раз подумаю - отдавать его или не отдавать. Я считаю, в нашей стране, которая сейчас проживает очень тяжелый период моральной депрессии, нельзя исключать возможность нечистоплотного использования прав, которые открывает закон. Вплоть до убийственных вещей.

РГ: Но есть и другая сторона медали. Не столько законодательная, сколько морально-этическая: сколько детей не имеют возможности оперироваться в России, теряя шанс на жизнь, если у их родителей нет денег на лечение за границей.

Абдуллаев: Эти вопросы надо как-то иначе решать - вкладывать большие средства, чтобы развивать науку по выращиванию необходимых органов. Потому что пока есть возможность получить их где-то бесплатно, не будут в таких объемах заниматься тем, чтобы вырабатывать их искусственно, как это делается во многих странах. И надо вести работу с людьми, чтобы в случае, если с ними что-то произойдет, донорство было сознательным добровольным актом волеизъявления, или разговаривать с родителями ребенка, который обречен, - все очень индивидуально.

РГ: Есть же примеры из зарубежной практики, и не только художественно-кинематографической, но и медицинской, когда матерям, если они знают, что их ребенок умирает, будет легче жить, осознавая, что его сердце продолжит биться в ком-то другом, и верить в переселение душ...

Абдуллаев: А другой вариант - когда мать ничего не знает. Она скорбит о своем ребенке, а оказывается, что его похоронили пустым. Это катастрофа. Люди имеют право на свое собственное тело. Они сами должны им распоряжаться. И я считаю, это право им нужно оставить.

April 17th, 2016

Оригинал взят у victoriarossi в Нить Ареадны для президента. Первая точка удара - презумпция согласия на смерть.

Для пересадки нужно «живое» сердце. А для этого его надо взять у живого донора . -

В продолжение темы Бомба для президента в лабиринте Минотавра

Мочить элитное отребье надо по их триггерам, а их триггеры - это скелеты в шкафу , которых у них реально немеренно. Предельно больной темой для мальтийского отребья, именующих себя ГОСПИТАЛЬерами - ах-ха-ха! - является их неразрывная связь с черной трансплантологией . По сути они и крышуют её. Заметим, что в эрэфии закон об изъятии органов у живых людей, которых врачи имеют право в любой момент признать мертвыми, производится без согласия их самих и их родственников , был принят в первых рядах эрэфовского законодательства - в 1992 году, последствия которого мы полной ложкой расхлебываем до сих пор:

КС подтвердил законность изъятия органов у погибших без согласия родственников Конституционный суд России (КС) официально признал законность извлечения органов из тел умерших для трансплантации без уведомления об этом родственников. Если члены семьи умершего против, они сами должны поставить в известность медицинское учреждение. В противном случае, органы из тел умерших будут извлечены без их согласия. Соответствующее определение опубликовано на официальном сайте суда. «Презумпция согласия на изъятие органов имеет целью развитие в стране донорства и трансплантации, и Конституции не нарушает», — определил суд. Решение стало ответом на иск матери московской студентки Алины Саблиной, которая в январе 2014 года попала в ДТП и скончалась в больнице. Когда мать девушки из заключения судмедэксперта узнала, что у ее дочери изъяли для трансплантации некоторые органы, она обратилась в суд, требуя взыскать с больницы компенсацию морального вреда. Суды отказали в удовлетворении исковых требований, после чего женщина обратились в КС. В решении, которое вынес Конституционный суд, говорится, что трансплантация органов или тканей человека — средство спасения жизни и восстановления здоровья людей. При этом он напомнил, что если известно об отрицательном отношении умершего, его близких родственников или законных представителей к трансплантации, эту процедуру проводить нельзя. Суд считает, что существо требований заявителей фактически сводится к необходимости перехода от существующей в России модели презумпции согласия на изъятие органов человека после его смерти к системе испрошенного согласия. По мнению суда, и модель презумпции согласия, и система испрошенного согласия (когда врачи обязаны обратиться к родственникам покойного за разрешением) не противоречит не только Конституции, они обе основаны на принципах и нормах международного права. Разрешение вопроса о выборе одной из них не входит в компетенцию КС. Кроме того, по данным КС, на данный момент разработан и внесен в правительство России проект федерального закона «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации», который предусматривает более детализированную процедуру выражения гражданином своего отношения к изъятию органов с целью трансплантации. Вмешательство КС в этот вопрос, «учитывая содержание обсуждения законопроекта и перспективы его принятия, а также деликатность данной проблемы», на данном этапе кажется суду преждевременным. В принятии жалобы к рассмотрению заявителям отказано.

На очереди законопроект о разрешении извлечения органов у живых младенцев, которых консилиум врачей признает мертвыми.

Ознакомимся с ситуацией подробно:

«Посмертное» донорство - это массовое убийство живых людей

Если это труп, то зачем ему наркоз, а если дают наркоз, то труп ли это?

Одной из самых острых проблем последнего времени является т.н. "посмертное" донорство. Скорее всего, настоящую правду о нем многие узнают, только если, не дай Бог, столкнутся с ним в своей личной ситуации.

При этом важно подчеркнуть, что речь не идет обо всей трансплантологии, которая дает возможность помочь тяжелому больному, пересадив трупную или родственную почку или костный мозг - здесь все открыто, и все понимают, что именно происходит. "Посмертное" донорство - иная сфера, в которой изначально заложены ложные посылы и извращенные основания.

Когда нам говорят о том, что при этом процессе органы жертвуются тогда, когда, по определению, они уже не нужны, и даже ссылаются на "одобрение Церкви", правда, католической - мол, в Испании на дверях церквей размещались таблички с надписью: "Не берите свои органы на небо. Оставьте их здесь, они пригодятся на земле", - то осуществляют громадную мистификацию, потому что в реальности никакого посмертного донорства не существует.

Создаваемое на наших глазах ложное понятие о т.н. "посмертном" донорстве базируется на двух принципах - "смерть мозга равна смерти человека" и "презумпция неиспрошенного согласия".

Это - принципиальное отличие от наших прежних представлений о смерти человека: если прежде он считался мертвым, когда у него не было дыхания, сердцебиения, отсутствовали рефлексы, зрачок не реагировал на свет, присутствовало трупное окоченение и трупные пятна, то с принятием новых критериев, для "зачисления в покойники" стало достаточно быть без сознания, хотя и дышать при этом.

Причиной "смерти мозга" (комы) может стать авария, травма головы, инсульт, отравление токсическими веществами, эндокринный криз; при этом постепенно из зоны внимания врачей исчезло представление об обратимом или необратимом характере комы.

Еще не мертвый, но уже и не живой

В сфере медицины вдруг неожиданно образовалась новая "форма жизни": человек еще жив, но врачами уже сочтен мертвым - он переходит в разряд потенциальных доноров; а если его некому защитить, то он становится донором реальным, и тогда у него можно совершенно законно забирать его органы.

У мертвого в прежнем, традиционном понимании, человека можно было забрать для пересадки только почку, поскольку это единственный орган, который выдерживает отсутствие кровоснабжения в течение 15 минут; применение критерия "смерти мозга" позволило создать "мультиорганное донорство".

В навязываемом цивилизации "посмертном" донорстве человек принципиально должен быть жив - только тогда его органы пригодны для пересадки. Изменение цивилизационного кода началось относительно недавно: в 1968 г. в США были приняты "Гарвардские диагностические критерии смерти мозга", в 1968 и 1983 гг. появилась и была дополнена "Сиднейская декларация относительно смерти", в 1983 г. - "Венецианская декларация о терминальном состоянии", а в 1972 г. Американская неврологическая ассоциация признала базовой концепцию смерти мозга, устанавливающую смерть человека единственно по факту смерти мозга.

В 1991 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) приняла "Руководящие принципы трансплантации человеческих клеток, тканей и органов", определившие последующую практику трансплантологии и соответствующее законодательство во всем мире.

В 2008 г. была принята "Стамбульская декларация о трансплантационном туризме", в которой трансплантологи заявили, в частности, что мир находится в состоянии "глобального дефицита донорских органов", и что "каждая страна должна гарантировать осуществление программ, предупреждающих этот дефицит".

В России нормы "посмертного" донорства были законодательно закреплены в законе №4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека" (1992 г.) и №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (2011 г.).

"Посмертное" донорство в России

Если по прежним нормам в России из человека можно было "получить" всего шесть органов, то в 2015 г. согласно совместному приказу Минздрава России и РАН № 367/3 "Об утверждении перечня объектов трансплантации", этот список увеличился до 50 позиций:

амниотическая оболочка; белочная оболочка яичка; васкуляризированный комплекс мягких тканей, включающий дермальный слой кожи, подкожную жировую клетчатку и мышцы; верхняя конечность и ее фрагменты; височная фасция; глазное яблоко (роговица, склера, хрусталик, сетчатка, конъюнктива); кишечник и его фрагменты; комплекс сердце-легкое; кости свода черепа, костный мозг; легкое, нижняя конечность и ее фрагменты; нижняя челюсть; печень; поджелудочная железа с 12-перстной кишкой; подкожно-жировая клетчатка подошвенной области стопы; почка; селезенка; сердце; серозная капсула печени; сосуды (участки сосудистого русла); трахея; фиброзная капсула почки; эндокринные железы (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа, паращитовидная железа, слюнная железа, яичко).

Тогда же появился "приказ Минздрава РФ, Российской академии наук от 4 июня 2015 г. N 307н/4 г. "Об утверждении перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор, заготовку и трансплантацию органов и (или) тканей человека", определивший 65 медучреждений страны (против прежних 20), которые отныне могут забирать органы, и 34 учреждения, в которых эти органы будут пересаживать.

В июне 2015 г. был принят "закон Калашникова" о создании баз данных потенциальных доноров и их органов.

Сейчас в Москве и Санкт-Петербурге существуют Координационные центры органного донорства, на базе которых созданы бригады трансплантологов; полным ходом идет подготовка к открытию такого центра в Сургуте.

По первому сигналу о поступившем потенциальном доноре, бригады трансплантологов выезжают из Центра в больницы, осуществляют кондиционирование (реанимацию) органов, подлежащих пересадке (но не человека), за что, в отличие от реаниматологов, получают надбавку, и в нужный момент изымают их.

В прошлом году в России произошло несколько резонансных случаев, связанных с посмертным донорством: в отделении реанимации, практически на глазах у родственников, людей "разобрали на органы", и виновных не оказалось, потому что "все было по закону".

В "Руководящем принципе ВОЗ" №5 предусмотрен запрет на продажу органов и тканей, но по факту во всем мире "посмертное" донорство стало весьма криминализированной сферой бизнеса, что проявляется, в первую очередь, в зонах вооруженных конфликтов, например, в Югославии, на Украине; в России в 2003 г. много шума наделал скандал с забором почек у живого человека специалистами Координационного центра в московской больнице №20.

Согласно приказу от 25 декабря 2014 г. N 908-н "О порядке установления диагноза смерти мозга человека", с 1 января 2016 г. в России посмертными донорами стали дети с 1 года.

Зачем трупу наркоз?

В 2005 г. в Германии было создано общественное движение КАО, объединяющее родителей, давших согласие на изъятие органов у своих детей, попавших в аварию или иную ситуацию, повлекшую кому.

Движение основали родители, поверившие врачам, что их попавший в автокатастрофу пятнадцатилетний сын уже не жилец, и давшие согласие на изъятие у него органов. Когда на похоронах они увидели по лицу сына, что он страшно страдал перед смертью, они не могли себе простить этого своего согласия. Дальнейшую жизнь они посвятили тому, чтобы оповещать родителей, как на самом деле выглядит "посмертное" донорство. Среди прочего они добиваются того, чтобы общество "признало смертность человека" и "отказалось от медицины, которая использует смерть одного пациента для лечения другого".

При "посмертном" донорстве 97% организма по-прежнему живо , и вот этого еще живого человека рассекают сверху донизу продольным движением или крестообразно, и достают из него еще работающие органы, бьющееся сердце, дышащие легкие. Человек при этом еще чувствует боль, у него продолжают функционировать органы, железы выделяют секрет, сохраняются рефлексы.

В Германии некоторые врачи, не желая сталкиваться с попытками отбиться, с судорогами так называемого "трупа" во время изъятия у него его органов, все-таки дают ему наркоз или вводят обезболивающие. Закономерный вопрос: если это труп, то зачем ему наркоз, а если дают наркоз, то труп ли это?

Все "заранее согласны"

Второй базовый принцип "посмертного" донорства предполагает согласие потенциальных доноров на изъятие у них органов.

В мире приняты две формы такого согласия - презумпция "испрошенного согласия" (как в Великобритании), когда человек сам пишет заявление о желании стать донором, и презумпция "неиспрошенного согласия" - когда человек не только ничего не пишет, но зачастую даже и не подозревает о чьем-то намерении забрать его органы.

В России с 1992 г. действует презумпция "неиспрошенного согласия", и мы все являемся потенциальными "посмертными" донорами "по умолчанию".

По этому поводу в "Основах социальной концепции Русской Православной церкви" сказано: "Неприемлемо сокращение жизни одного человека, в том числе через отказ от жизнеподдерживающих процедур, с целью продления жизни другого. (…)"

Так называемую презумпцию согласия потенциального донора на изъятие органов и тканей его тела, закрепленную в законодательстве ряда стран, Церковь считает недопустимым нарушением свободы человека.

"Донорские органы и ткани усвояются воспринимающему их человеку (реципиенту), включаясь в сферу его личностного душевно-телесного единства". XII.7.

К сожалению, Конституционный суд РФ дважды (2003 и 2016 гг.) пренебрег нравственной нормой и мнением граждан и поддержал законность ст.8 "Презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей" Закона РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-I "О трансплантации органов и (или) тканей человека".

Возможность отказа от перспективы стать "посмертным" донором весьма невнятно прописана в законе №-ФЗ №323 "Об основах охраны здоровья граждан в РФ": это может быть нотариально заверенный отказ или отметка, внесенная в медицинскую карту за подписью главврача.

Как это поможет в ситуации аварии, катастрофы, а также инсульта, тяжелой травмы, в том числе, во время нахождения на пляже, в бане и проч.? Возможно, самым действенным средством стала бы только татуировка на лбу…

Между тем, по мнению известного исследователя Сэма Парнии, на основании наблюдения за 2060 пациентами, перенесшими остановку сердца в 15 больницах в Великобритании, США и Австралии, "смерть - не момент, а процесс, и его сроки и окончание - не в нашей власти ".

Блицкриг "посмертного" донорства в России

Итак, в 2015 г. в России произошел блицкриг по продавливанию новых псевдо-норм в нашу жизнь. Были приняты законы о создании баз данных доноров (регистров), о снятии с доноров возрастных ограничений, о расширении списка изымаемых органов, об увеличении количества больниц, в которых эти органы могут забирать.

На подходе законопроект Минздрава о донорстве, который введет новую профессию - трансплантационного координатора; создание сети трансплантационных координаторов позволит создавать логистику для изымаемых органов и регулировать их потоки.

Также своего часа в Госдуме ждет законопроект №717040-6 "О биомедицинских клеточных продуктах", предполагающий использование тканей эмбрионов для изготовления лекарств.

При этом обществу не перестают внушать, что "посмертное донорство" - процесс, осуществляемый с телом после наступившей смерти, и что это очень благородно - дать свое согласие на передачу собственных органов другому человеку. Не зная истинной картины того, как выглядит "посмертное" донорство, человек хочет верить, что это благое дело. Мол, я умер, мне уже это не надо - ну, пусть хоть другому послужит.

Моменты рождения и смерти человека - это сакральные моменты в сознании любого человека, в сознании общества, которые всегда были таинством, и их суть знает один Творец. Но теперь в этом месте вдруг возникает некто в белом халате и говорит: "Спасать человека слишком затратно, а пустить в дело то, что еще от него может пригодиться - наоборот, рентабельно".

Вот это как раз и есть зримые признаки расчеловечивания: общество теряет человеческие основания, свои традиционные ценности; на смену им приходит т.н. "экономическая целесообразность", когда "все - на продажу".

Цивилизация подошла к этапу, когда те, кто сильней, режут живых людей, которые не могут за себя постоять, не могут дать сдачи, не могут отбиться, не могут защититься. При таком подходе вырождение человечества - это реальная и неминуемая перспектива.

Подводя итог, нужно подчеркнуть, что донорство от живого донора, родственное донорство, явления, сами по себе, действительно, благородные и не могут быть источником тревоги: человек сам определяет свою готовность послужить ближнему и контролирует все связанные с этим решением риски и обстоятельства.

Но в ситуации продвижения т.н. "посмертного" донорства общество цинично и беззастенчиво обманывают, и никакие высокие слова при этом не могут служить оправданием.

Нужно отказаться от презумпции согласия, рассказать людям правду о т.н. "посмертном" донорстве, раскрыть детали и описать механизмы этого процесса, и только после этого предложить каждому сделать свой осознанный выбор. И, конечно же, нужно отменить понятие "смерть мозга" как эквивалент окончания жизни человека.

Людмила Рябиченко, председатель Межрегионального общественного движения "Семья, любовь, Отечество", член Президиума ЦС движения "Народный собор"

Это Закон Российской Федерации от 22 декабря 1992 № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (в редакции от 20 июня 2000 № 91-ФЗ) и Федеральный закон от 12 января 1996 № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле».

Трансплантация вне закона

Один из основополагающих принципов Закона «О трансплантации органов…» изложен в ст.8 «Презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей»:
«Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо или его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту».

В то же время Закон не обязывает медицинских работников испрашивать разрешение родственников на изъятие органов у трупа в момент смерти близкого им человека.

Разработчики Закона, учитывая существующие социально-экономические и морально-этические реалии в стране, сочли целесообразным использовать принцип «неиспрошенного согласия» в соответствии с основополагающими принципами трансплантации человеческих органов, одобренными в 1991 году 44-й сессией Всемирной организации здравоохранения. На этом принципе построены национальные законы о трансплантации в Австрии, Бельгии, Дании и других странах.

Задачи Закона «О погребении и похоронном деле» сформулированы в ст.1 и касаются только вопросов погребения. Однако положения ст.5 «Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти» выходят за пределы предмета закона и регулируют отношения в вопросе согласия или несогласия на изъятие органов и (или) тканей умершего:

Статья 5.
Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти.
1. Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти (далее – волеизъявление умершего) – пожелание, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме:
– о согласии или несогласии быть подвергнутым патологоанатомическому вскрытию;
– о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела;
– быть погребенным на том или ином месте, по тем или иным обычаям или традициям, рядом с теми или иными ранее умершими;
быть подвергнутым кремации;
– о доверии исполнить свое волеизъявление тому или иному лицу.
2. Действия по достойному отношению к телу умершего должны осуществляться в полном соответствии с волеизъявлением умершего, если не возникли обстоятельства, при которых исполнение волеизъявления умершего невозможно, либо иное не установлено законодательством Российской Федерации.
3. В случае отсутствия волеизъявления умершего право на разрешение действий, указанных в пункте 1 настоящей статьи, имеют супруг, близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка), иные родственники либо законный представитель умершего, а при отсутствии таковых иные лица, взявшие на себя обязанность осуществить погребение умершего.

В результате противоречий в указанных законах работа трансплантологов практически оказалась вне правового поля. В настоящее время на рассмотрение Государственной Думы в качестве законодательной инициативы вносятся проекты, направленные на устранение существующего противоречия и сохранения презумпции согласия:
– «О внесении изменений в Закон Российской Федерации "О трансплантации органов…"»,
– о признании утратившими силу абзацев 2 и 3 п.1 ст.5 ФЗ «О погребении и похоронном деле» и
– проект Закона «О патологоанатомической службе и проведении патологоанатомических исследований в Российской Федерации».

Самый ранний законодательный документ, позволяющий производить забор органов и тканей у трупа для трансплантации, «О порядке проведения медицинских операций» (15 сентября 1937), давал право судебно-медицинскому эксперту в отдельных случаях разрешать изъятие трупного материала для медицинских учреждений, проводящих заготовку и консервацию тканей с целью их трансплантации (7). Закон был далек от совершенства, в нем не была определена процедура констатации смерти, разрешалось производить забор органа непосредственно в морге.

В 1977 году была принята «Временная инструкция для определения биологической смерти и условий, допускающих изъятие почки для трансплантации», в 1985 – «Временная инструкция по констатации смерти», в которой впервые прозвучало понятие «смерть мозга» – развитие тотального некроза головного мозга, ствола и первых шейных сегментов спинного мозга при работающем сердце (7).

Концепция смерти мозга была разработана в неврологии независимо от целей и потребностей трансплантации. Главной причиной смерти мозга является черепно-мозговая травма, в трети случаев – инсульты, разрывы аневризмы, обширные инфаркты (5). При современном развитии реаниматологии жизнеспособность сердечно-сосудистой и дыхательной систем при смерти мозга можно поддерживать в течение неопределенно долгого срока, но в этом состоянии невозможна самостоятельная жизнедеятельность организма, восстановление ментальных, интеллектуальных функций.

При подтверждении наличия смерти мозга необходимо избежать гипердиагностики в силу неопытности или корыстных интересов, поэтому констатация смерти мозга производится независимой комиссией в соответствии с протоколом. Комиссия должна состоять из заведующего отделением, врача-реаниматолога, невролога и специалиста по функциональной диагностике (для расшифровки ангиограммы и электроэнцефалограммы).

В комиссию не могут входить лечащие врачи-реаниматологи, врачи, имеющие отношение к трансплантации и забору органов. Во всех случаях, когда смерть возникает при сомнительных обстоятельствах, необходимо участие в акте изъятия судебно-медицинского эксперта. Он должен решить правомерность изъятия органов после консультации со следователем, если имеются обоснованные подозрения, что убийство было умышленным. Задача судебно-медицинского эксперта – наблюдение за тем, чтобы изъятие органов не препятствовало проведению экспертизы.

Закон и мораль

Многими религиями запрещается нанесение повреждения телу умершего человека. Со светской точки зрения, смерть человека не обрывает действенности его воли в отношении того, что ему принадлежит. Выражением этой воли может быть письменное ее изложение (завещание) или устное волеизъявление.

При трансплантации органов от трупов возникают морально-этические проблемы, связанные как с процедурой забора органов, так и со справедливым распределением дефицитных ресурсов трансплантологии между потенциальными реципиентами.

Кому принадлежат органы трупа?

В этом вопросе применяются три подхода: принципы информированного согласия, презумпции согласия и рутинного забора органов.

Рутинный забор пригодных для трансплантации органов у трупов в нашей стране долгое время оставался основным типом решения данного вопроса. При этом власти по собственному усмотрению могут распоряжаться телом умершего. В этом случае реализуется установка утилитарной этики, согласно которой действие морально оправданно, если оно производит наибольшее количество блага для наибольшего количества людей. Однако при этом нарушается право человека распоряжаться своим телом (пусть даже после смерти) и затрагиваются моральные ценности семьи покойного, в ряде случаев нанося родственникам дополнительную моральную травму.

Американский философ Р.Витч писал: «В обществе, которое ценит достоинство и свободу личности, мы должны иметь возможность контролировать то, что происходит с нашими телами, не только при жизни, но, и, в разумных пределах, и после ее окончания» (2).

Презумпция согласия . Данный тип забора органов заложен в современное российское законодательство. При этом констатируется отсутствие отказа от подобной манипуляции (как самого человека при жизни, так и родственников после его смерти). Вследствие распространенной в России правовой безграмотности этим правом пользуются редко, что, с другой стороны, является благом, так как большинство населения, не доверяя современной системе здравоохранения, с предубеждением относится к забору органов. Из-за отсутствия широкой системы позитивной информации о трансплантологии и обилию негативных публикаций в средствах массовой информации и других изданиях люди (пока не затрагиваются их личные интересы) весьма критично относятся к трансплантологии.

Информированное согласие (презумпция несогласия) предусматривает прижизненное распоряжение донора или согласие членов его семьи после его смерти. Этот тип забора органов применяется в ряде развитых стран (США, Голландия, Португалия). В США в 1968 году принят закон об анатомическом даре (для лиц старше 18 лет) (7). Дар выражается в виде устного изъявления воли или путем заполнений специальной донорской карты.

Этично ли спрашивать у родственников умершего разрешение на забор органов (причем задавать этот вопрос будет врач, который курировал больного)? С одной стороны, это нанесет им дополнительную моральную травму. С другой – отчасти снимает с врача персональную ответственность за принятие решения. Именно поэтому в некоторых американских штатах закон обязывает медиков обращаться к родственникам за разрешением на забор органов.

Справедливое распределение

Важнейшей проблемой трансплантологии является нехватка полноценных донорских органов. Существует несколько теорий справедливого распределения этих дефицитных ресурсов.

Согласно одной из них, следует отдавать предпочтение лицам, чья социальная значимость выше, чем среднестатистического человека, и, следовательно, восстановление их жизнедеятельности сможет принести благо обществу. Так, американец Н.Ришер пишет: «Общество «инвестирует» ограниченный ресурс в данного индивида, а не в другого, потому что ожидает при этом большего возврата своих инвестиций» (2). В этом случае нарушается принцип справедливости и равноправия. Принося клятву Гиппократа, врач обязуется оказывать помощь людям независимо от их социального и имущественного положения.

В большинстве стран распределение донорских ресурсов идет по принципу равноправия. Тем не менее, существуют критерии, лимитирующие этот принцип. Прежде всего, это критерий «лотереи»: при получении донорского трупного органа к нему подбирается максимально совместимый по ряду антигенных систем реципиент. Этот реципиент может находиться в листе ожидания как в течение недели, так и в течение нескольких лет. Следует отметить, что при прочих равных условиях, предпочтение будет отдано реципиенту, у которого прогнозируется лучший эффект трансплантации (в первую очередь трансплантация осуществляется лицам молодого возраста без тяжелой сопутствующей патологии).

Существует еще ряд этических проблем. Следует ли «отдавать» полученный орган лицам с асоциальным поведением (например, людям, страдающим наркоманией)? Известно, что наркоман погибает в среднем чрез 5 лет после первой инъекции. Будет ли справедливо лечить подобных индивидов, в то время как в листе ожидания находятся сотни детей, молодых трудоспособных людей?

В России при распределении донорских органов руководствуются, как правило, тремя принципами: совместимость пары «донор-реципиент», экстренность ситуации, длительность нахождения пациента в листе ожидания.

Органы живых доноров

Альтернативой трупному донорству является трансплантация органов живых доноров. Метод имеет ряд преимуществ по сравнению с трансплантацией трупных органов: лучшие непосредственные и отдаленные результаты, более раннее функционирование трансплантата, отсутствие необходимости длительного ожидания операции и ее плановый характер; использование более мягких режимов иммуносупрессивной терапии (6). По данным одного из ведущих трансплантационых центров мира, трехгодичная выживаемость почечных трансплантатов, полученных от идентичных сиблингов, равна 95%, от родственных идентичных доноров – 85% а при при использовании почек, полученных от умерших людей – 65%. Средняя длительность выживания почечного трансплантата, взятого от живых родственных доноров – 15-20 лет, для трупного трансплантата – 7-9 лет (10).

Наибольшая активность по использованию почек живых доноров наблюдается в Норвегии – 16 трансплантаций на 1 млн. населения ежегодно, США – 13, Швеция – 14. Настороженно к данной проблеме относятся в Германии, Финляндии, Австрии, но и они из-за нехватки органов понемногу меняют свое мнение (9).

Этические проблемы при трансплантации почки от живых доноров привлекли к себе внимание сразу же после первых проведенных операций. Доктор Френсис Мур писал: «Впервые в истории медицины общество одобрило процедуру, при которой полностью здоровому человеку наносилось повреждение с целью улучшить существование другого» (4).

Естественно, при подобных операциях существует определенный риск для донора: риск оперативного вмешательства, риск заболевания оставшегося парного органа (редко, но у доноров встречается протеинурия, гипертензия, иногда даже почечная недостаточность). Законом запрещается пересадка органа, если априорно известно, что она нанесет необратимый вред здоровью пациента.

В настоящее время риск удаления одной почки у донора минимален, послеоперационная летальность практически отсутствует (составляет 0,03%) (6), доноры с одной почкой живут длительно. Тем не менее, среди врачей и части общества существует мнение, что использовать органы живых доноров можно лишь в исключительных случаях, когда трупные почки полностью недоступны.

Донорство при данном виде трансплантаций должно отвечать ряду этических требований (2):

– добровольность (отсутствие родственного, административного и финансового принуждения);
– альтруизм (исключение финансовой заинтересованности донора, коммерческой сделки);
– осознанность жертвы.

Донорство недееспособных (в силу возраста или состояния здоровья) лиц не допускается. Однако известны случаи, когда американский суд допускал донорство и от несовершеннолетних. Так, имел место инцидент, когда пересадили почку от психически больного ребенка его брату, не имеющему психопатологии. При этом суд мотивировал свое решение долгосрочными интересами донора: старший брат, будучи здоровым, сможет помочь ему, когда родители будут уже не в состоянии сделать это (2). Также широко известен случай семьи Айяла. 7-летняя Анисса заболела лейкемией. В течение долгого времени ей не могли подобрать донора костного мозга. Родители зачали ребенка, у которого сразу после рождения был проведен забор костного мозга (1).

Тем не менее, приведенные случаи являются исключением из правил. Основой трансплантации органов живых доноров является альтруизм. Необходимо учесть, что не всегда принятие решения бывает добровольным. На донора оказывают давление родственники, друзья, врачи. Особое внимание необходимо уделить возможным донорам из специфических этнических групп, где, например, низко ценится право женщины на свободу выбора. В некоторых трансплантационных центрах любая медицинская информация о потенциальном доноре (или реципиенте) передается даже родственникам только с его прямого согласия (таким образом исключается родственное давление).

В России трансплантация органов от живых доноров законодательно разрешается только при условии их генетически прямого родства с реципиентом. Однако в некоторых странах в последние годы широко используются почки, полученных от живых генетически неродственных доноров – друзей, жен, мужей. Это т.н. эмоциональное, или альтруистическое донорство (11). Существуют как сторонники, так и противники данного метода. Одним из самых серьезных аргументов, выдвигаемых противниками данного метода: возможная криминализация при использовании неродственных доноров.

Число лиц, обращающихся в центры США с желанием добровольно отдать почку или костный мозг, растет. Данный вид альтруизма – альтруизм высшей степени, т.к. при этом часто нет никакой заинтересованности и связи с больным человеком. Многие даже не знают, кому будет пересажен их орган.

Однако только решения, принятого донором-добровольцем, недостаточно. Необходимо оценить правильность принятого решения и возможный вред для здоровья донора. Эту оценку выполняют, как правило, специалисты транcплантационного центра, выступающие с патерналистических позиций. Патернализм в данном случае подразумевает отказ или неохотное согласие с желанием, мнением или действием человека в интересах другого человека. Патернализм вызывается соблюдением этических принципов милосердия и принципа «не навреди». Врач является третьим участником процесса трансплантации наряду с донором и реципиентом. Врач должен профессионально оценить приемлемость решения донора и быть уверенным, что нет противопоказания к донорству, риска для здоровья донора, что волонтер компетентен, его альтруизм мотивирован и что для реципиента трансплантация от живого неродственного донора является оптимальным способом лечения.

В случае отказа врачей использовать почку для трансплантации необходимо открыто сообщить донору причину этого, а также указать центры, где могут быть приняты другие решения.

Таким образом, альтруизм, осознанное согласие, малый риск односторонней нефрэктомии, польза для больного человека, делает живое неродственное донорство этически полностью оправданным. Невозможно по принципам морали запретить свободное решение донора дать свой орган больному человеку, если у того нет альтернативы.

Использование живых неродственных доноров оговаривается рядом условий: процесс должен быть легализован, трансплантационная бригада и реципиент должны быть уверены, что донорство носит альтруистический характер.

Причина смерти – несовершенство законов

Одна из важнейших проблем современной трансплантологии – существенный недостаток донорских органов. Ежегодно в мире выполняется более 26 тыс. операций по трансплантации почки, и их количество неуклонно растет (3). Но, несмотря на увеличение количества операций в абсолютных и относительных цифрах, отмечается рост листа ожидания. Почечный трансплантат получают лишь 15% больных, которым необходима трансплантация почки. Из пациентов, стоящих в листе ожидания трансплантации сердца и/или печени ежегодно, не дождавшись операции, погибают более 20% (10).

Ежегодная потребность России в операциях пересадки почек оценивается в 5-7 тысяч. Последние 5 лет в России выполнялось всего около 300 трансплантаций почки в год.

После начала до сих пор не законченного ситуация катастрофически ухудшилась. Вот данные по Москве:

В 2003-2005 годах использованы органы 172 трупных доноров – в два раза меньше, чем в предыдущие годы. За первый квартал 2006 года изъяты органы всего у 19 доноров.

Потенциальных доноров, погибших от травм или инсультов, в столице бывает до 1500 в год. Но их органы не изымаются: либо непригодны, либо врачи не хотят делать это из-за угрозы судебного преследования.

В московском листе ожидания на пересадку почки стоит более 1000 человек, 66 ждут печень, еще 66 – сердце. По стране ожидающих тысячи, пересадки измеряются десятками (11).

Нищета российского здравоохранения – важная, но не единственная причина того, что сотни, а то и тысячи больных ежегодно умирают, не дождавшись подходящего донора. Для их спасения необходимо прежде всего законодательное решение вопросов трансплантации органов.

Галибин Олег Всеволодович, д.м.н., главный специалист по трансплантологии Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга,
Беляева Ирина Геннадьевна, к.м.н., с.н.с. лаборатории трансплантологии НИЦ,
Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им.акад. И.П.Павлова.

Список литературы

1. Григорьев Ю.И., Григорьев И.Ю., Истомина Л.Б. Правовые аспекты проведения некоторых видов биомедицинских и клинических экспериментов. // Вестник новых медицинских технологий. – 2001. – т.8. – №3 – с.79-82
2. Иванюшкин А.Я., Игнатьев В.И., Коротких Р.В. и др. Введение в биоэтику. // М.: Прогресс-Традиция, 1998. – 381 с.
3. Козлов С.П. Основные достижения в трансплантологии. // Трансплантология и искусственные органы. – 1998. – №4. – с.3
4. Мур Ф. История пересадок органов. // М: Мир – 1973 – 310 с.
5. Попова Л.М. Этические проблемы, возникающие при диагностике смерти мозга. // Анестезиология и реанематология, – 1992. – №5-6. – с.69-72
6. Розенталь Р.Л. Этические проблемы при трансплантации органов от живых доноров // Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2001. – №1. – с.42-47
7. Розенталь Р., Сободев В., Сондоре А. Донорство в трансплантации органов. // Рига: «Звайгзне», – 1987 – 167 с.
8. Bir V.J., Ramos T.L., Danovich G.V. Evalution of living renal donors – a current practice of UNOS transplant centers. // Transplantation. –1995. – 60. – 322-327
9. Chapman J.R., New B. Transplantation. // In J.Chapmen, M.Deierhoi, C.Wight. Organ and tissue donation for transplantation. London, 1997; 1-19
9. Najarian J.S., Chavers D.V., McHagh L.E., Matas A.G. 20 years or more of follow up of living kidney donors. // Lancet. – 1992. – 340 – 807-810
10 Squifflet J.P., Pirson Y., Poncelet A. Unrelated living kidney transplantation. // Transplant Int., – 1990 – 3:32-35
11. Татьяна Батенёва, Верховный суд вновь отменил приговор по «делу врачей». // «Известия науки», 30.03.2006.

В последнее время в Украине ведутся дискуссии вокруг новой версии закона «О трансплантации органов и других анатомических материалов человека». На рассмотрение были поданы два законопроекта - основной и альтернативный. За основу был принят в первом чтении альтернативный проект. Далее более подробно про его риски и преимущества.

Два варианта законопроекта

Законопроект №2386а (Мусий-Ярынич-Кириченко) предусматривает презумпцию согласия. То есть стандартно человек после смерти может стать донором (если это не противоречит законодательству). Если же он желает избежать этого, ему нужно подать в ближайшее медицинское учреждение письменное заявление о запрете донорства.

В законопроекте №2386а-1 (Богомолец-Корчинская-Продан) заложена презумпция несогласия: человек может стать донором только при наличии его прижизненного письменного согласия или при наличии согласия родственников умершего.

В пояснительных записках к проектам указывались причины необходимости изменения действующего закона о трансплантации: действующий закон устарел (принимался в 1999 году, последняя редакция в 2014), нуждается в обновлении в соответствии со значительным развитием медицины и сегодняшней ситуацией в стране.

Согласие или несогласие?

1. Презумпция несогласия.

Как указано в пояснении к альтернативному законопроекту (автор О. Богомолец), он базируется на принципе презумпции несогласия, распространённом в некоторых европейских странах, а также в США и Канаде, и призван защищать права как реципиента, так и донора. По этому принципу автоматически не будут забирать органы после смерти у людей, которые при жизни не оставили соответствующего заявления, а их родственники выступили против донорства.

Плюсы. Плюсы презумпции несогласия в том, что она, уменьшая количество проведения операций по удалению органов, уменьшает также риски проведения несанкционированного удаления и риски нарушить волю умершего.

Минусы. Критики отмечают, что такая модель будет препятствовать поиску донорских органов для пациентов в Украине.

2. Презумпция согласия.

Презумпция согласия действует в таких странах, как Испания, Португалия, Бельгия, Австрия, Россия, Казахстан и Беларусь. В эти страны выезжают некоторые украинцы, чтобы сделать операцию по пересадке органа.

Плюсы. По словам творца законопроекта Олега Мусия , очень мало людей действительно беспокоятся о том, чтобы заранее решить судьбу своих органов. Поэтому презумпция согласия даст больше возможностей получить органы от трупных доноров для проведения операций в Украине.

Минусы. Ольга Богомолец выступает против презумпции согласия , которая, по её словам, может развязать руки чёрным трансплантологам. Она мотивирует это тем, что в Украине сейчас нет условий для безопасного введения такой реформы, и настаивает на том, что принцип согласия или несогласия не влияет на количество операций.

Риски операций за границей

Однако, как показывает практика, не имея возможности найти донора на родине, больные часто выбирают операции в других странах. Проблема в том, что там тоже существуют очереди, и преимущество отдаётся не иностранцам. К тому же нужно выделить большую сумму на операцию. Поэтому некоторые пациенты обращаются к непроверенным учреждениям других стран, где им предлагают подешевле сделать пересадку сомнительного донорского органа. Результат таких операций не всегда успешный. Скажем, недавно стало известно о смерти сразу нескольких пациентов , которым сделали пересадку органов в Пакистане.

Конечно, количество операций не должно быть самоцелью. Скажем, известно, что в Китае делают около 10 тысяч трансплантаций в год. Однако правозащитные организации считают, что эта цифра не могла бы быть такой высокой, если бы не существовало принудительного удаления органов против воли донора. По свидетельству врача Энвера Тохты, в 1995 году ему было приказано удалить органы у человека с огнестрельным ранением , который на момент операции ещё мог быть жив. От таких преступных действий страдают узники совести, к которым относятся (духовно-оздоровительная практика, в основе которой лежит принцип Истина-Доброта-Терпение), а также представители этнических меньшинств (уйгуры) и . Правозащитники всего мира борются за раскрытие и решение этого вопроса; недавно организация «Врачи против принудительного извлечения органов» подала